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股骨头坏死的保存自身关节治疗

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股骨头坏死的保存自身关节治疗

分类:
论文摘抄
发布时间:
2018/04/23
【摘要】:
非创伤性股骨头坏死好发于30——50岁的中青年,对这些中青年患者,应采取一切可能的措施以阻止股骨头病变的发展,防止股骨头塌陷,保存患者自身关节(保头),延缓或避免关节置换手术。?  近30年来,出现了大量的有关股骨头坏死研究报道,大量的研究结果并没有统一股骨头坏死的保头治疗方法,相反,由于治疗方法与技术的多样性,有关股骨头坏死保头治疗从方法到疗效评估方面均存在较大争议。至今尚无大家认可的、明确有效
  非创伤性股骨头坏死好发于30——50岁的中青年,对这些中青年患者,应采取一切可能的措施以阻止股骨头病变的发展,防止股骨头塌陷,保存患者自身关节(保头),延缓或避免关节置换手术。
 
  近30年来,出现了大量的有关股骨头坏死研究报道,大量的研究结果并没有统一股骨头坏死的保头治疗方法,相反,由于治疗方法与技术的多样性,有关股骨头坏死保头治疗从方法到疗效评估方面均存在较大争议。至今尚无大家认可的、明确有效阻止股坏死病变发展继而防止股骨头塌陷的方法。
 
  股骨头坏死保头治疗包括非手术治疗与手术治疗。
 
  非手术治疗
 
  一、限制性负重
 
  股骨头坏死致骨力学强度下降,减少患髋负重,以期在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。有关股骨头坏死的自然史研究显示,股骨头坏死有自行修复的可能。小面积的股骨头坏死有较好的预后,无症状病变期更长。早期无症状的ABCOI期股骨头坏死,骨坏死面积小于25%者预后佳。文献报道限制性负重只有小面积坏死的临床效果满意,大部分病例需要行保头治疗或关节置换治疗。因而,以单纯限制性负重为主的股骨头坏死保头治疗方案难以获得满意疗效,此已成为共识。对于病变位于股骨头内侧的A型股骨头坏死可考虑此方法,Garino与Steinberg采用此方法治疗的22例A型股骨头坏死患者中,仅有2例发生股骨头塌陷(占9%)。虽然不能单纯依靠限制性负重来治愈股骨头坏死,但作为一种辅助手段结合其他治疗方法也是必要的。
 
  二、药物治疗
 
  脂肪栓塞、脂肪细胞增生肥大、静脉血栓形成、骨内压增高、成骨能力减弱及破骨增强被认为是股骨头坏死发生、发展的因素。基于这些观点,降脂药、抗凝药、血管扩张药及二磷酸盐被应用于股骨头坏死的治疗。何时开始应用、应用时间、用量、是单独应用还是联合应用目前仍缺乏系统性研究。不同类型、不同病变程度及不同病变范围的股骨头坏死如何应用药物治疗,也无共识。
 
  (一)洛伐他汀
 
  已报道降脂药——洛伐他汀对糖皮质激素诱导的脂肪形成和股骨头坏死有预防作用。骨髓基质干细胞向脂肪细胞分化被认为是股骨头坏死的原因之一,洛伐他汀的作用可能是组织这种细胞的转化。他汀类药物也能控制由抗磷脂抗体介导的、血管皮内的促炎和促凝特性。Pritchett观察了284例需要激素治疗的患者,在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物,经过平均8年随访,仅3例患者(1%)发生骨坏死,提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。
 
  (二)羟甲雄烷吡唑
 
  促蛋白合成类固醇——羟甲雄烷吡唑用于治疗有低纤溶和高脂蛋白血症的股骨头坏死患者,可以改善症状。Glueck等应用羟甲雄烷吡唑处理5例特发性股骨头坏死,其中4例有由高纤溶酶原激活物抑制因子所介导的低纤溶活性,1例有高水平的血脂蛋白(Lp),以期通过使PAI-Fx和Lp正常化来改善股骨头坏死病情。在1年的随访期,所有患者股骨头坏死症状得到缓解。通行的应用方法是2mg/次,每天3次。前列腺肥大、前列腺癌患者及孕妇忌用。应用羟甲雄烷吡唑治疗股骨头坏死文献报道数量极为有限,可借鉴的经验很少,利弊得失有待更多的临床研究。
 
  (三)伊洛前列素
 
  前列腺环素类药物伊洛前列素为一种血管扩张剂,用于早期股骨头坏死和骨髓水肿综合征患者,可以改善临床和影像学表现。Disch等应用伊洛前列素治疗17例股骨头坏死患者,在治疗1年后,所有患者的临床表现和影像学指标均得到明显改善。应用方法是,静脉点滴,常用量为每分钟1——2ng/kg体重。由于本药对血小板的作用可能会使出血的危险性增加,对活动性消化性溃疡和颅内出血等出血危险性增加的疾病忌用。近3个月发生过脑血管事件(如短暂性脑缺血发作、中风)或其他脑供血障碍者也忌用。妊娠和哺乳期妇女不宜应用。
 
  (四)伊诺肝素
 
  抗凝药——依洛肝素用于治疗有血友病性或低纤溶性早期股骨头坏死,据报道其能阻止或延缓早期股骨头坏死的进展。在一个前瞻性的初步研究报道中,Glueck等应用依诺肝素(每天60mg,应用12周)治疗有血拴形成倾向和低纤溶活性的早期股骨头坏死28例。16例(25髋)为原发性股骨头坏死,12例(15髋)为继发性股骨头坏死。其中,FicatⅠ期18髋,FicatⅡ期22髋。在不短于108周的随访期,原发性股骨头坏死25髋中的19髋股骨头坏死病变没有进展,而未用该药治疗的对照组股骨头坏死的2年存活率约为20%。15髋继发性股骨头坏死中的12髋(80%)由FicatⅠ、Ⅱ期进展到FicatⅢ、Ⅳ期。Glueck等认为,依诺肝素能够阻止原发性股骨头坏死的病变进展,减少髋关节置换的发生率。虽然没有发生依诺肝素相关的并发症,但是急性细菌性心内膜炎、大出血、血小板减少症及活动性消化系统溃疡、中风等有出血倾向者忌用。在股骨头坏死早期应用华法林和低分子量肝素抗凝治疗,也有改善股骨头坏死血供状况的作用。
 
  (五)阿仑膦酸盐
 
  阿仑膦酸盐,一种普遍用于治疗骨质疏松症的药物,被应用于股骨头坏死的治疗后,能够减轻临床症状,改善髋关节的活动功能和降低手术治疗的可能。Agarwala等应用阿仑膦酸盐治疗60例(100髋)股骨头坏死(主要为糖皮质激素性骨坏死),辅以钙剂和维生素D口服,避免负重。口服阿仑膦酸盐10mg/d或70mg/周。随访期3个月——5年不等。结果显示疼痛、髋关节活动范围、行走时间等临床表现及X线和MRI等影像学表现均有明显改善。Lai等应用阿仑膦酸盐治疗SteinbergⅡ、Ⅲ期股骨头坏死为期半年(70mg/周)也取得了相似的临床效果,并提示阿仑膦酸盐可能有防止股骨头塌陷和避免髋关节置换的效果。然而,理想的治疗剂量和应用期限有待确立,药物的长期作用也有待评估。对有活动性上消化道疾病者慎用。
 
  (六)中医药治疗
 
  中医药治疗股骨头坏死是极具中国特色的股骨头坏死治疗方法。其现状是既没有规范的治疗方法和方案,也没有大家认可的明确有效的药物,缺乏规范化的评估方法和指标,所报道的治疗结果间缺乏可比性。
 
  三、生物物理学方法
 
  (一)脉冲电磁场
 
  脉冲电磁场有控制局部炎症和促进组织修复的作用。PEMFs的短期作用在于可以是软骨免遭炎症的分解代谢,其长期作用可以促进骨再生继而防止骨小梁和软骨下骨塌陷。PEMFs刺激被应用于治疗股骨头坏死,促进了骨坏死区骨修复,阻止和延缓股骨头坏死进展。消除或减轻疼痛症状,改善影像学表现。有报道称PEMFs刺激能够保护94%的FicatⅠ期或Ⅱ期髋关节,对FicatⅢ期疗效较差。Santori等应用PEMFs结合髓芯减压及自体骨移植治疗68例股骨头坏死,其中SteinbergⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期各为28例、24例、11例和5例。每天予PEMFs治疗8h,持续6个月。平均随访5.8年,结果显示,在SteinbergⅠ、Ⅱ期,81%的患者没有疼痛和跛行,SteinbergⅢ期的成功率是70%,而SteinbergⅣ期在临床和影像方面的成功率则分别为53%和27%。只有2例患者接受了全髋关节置换术。(SteinbergⅢ期和Ⅳ期各1例)
 
  (二)体外冲击波治疗
 
  体外冲击波治疗是指治疗仪产生的高能震波经特殊介质将压力和能量集中在坏死的组织,造成组织微损伤、血肿,靶细胞产生活性自由基,聚集于骨软组织,使缺血、缺氧组织恢复血液供应,促进组织修复。Wang等通过对应用ESWT治疗和未经ESWT治疗的股骨头坏死手术切除样本进行组织病理学和免疫组织化学对比研究,发现经ESWT治疗的股骨头较未经ESWT治疗的股骨头有更多的活性骨和更少的坏死骨,有更高的细胞浓度和更强的细胞活性。血管假性血友病因子、血管内皮生长因子、CD31等有关于血管生成的表达物或生长因子明显增强。表明ESWT明显促成了血管生成和骨重建。在另一个有关ESWT应用研究中,Ludwig等报告了22例ARCOⅠ期到Ⅲ期股骨头坏死经ESWT治疗后1年的结果,疼痛评分从治疗前的8.5分降至治疗后的1.2分,Harris评分从43.3分增至92分。Wang等报告,ESWT应用于早期股骨头坏死后,比非血管化腓骨移植有明显的改善髋关节疼痛和功能的作用。ESWT仪的精确聚集使聚焦点较小,准确讲能量聚集于需要治疗部位而不至于对邻近组织器官造成损害。基于上述特点,ESWT被广泛应用于骨软组织慢性损伤及骨折不愈合或延缓愈合。
 
  (三)高压氧
 
  高压氧治疗(HBO)是高压环境下呼吸纯氧以治疗疾病。HBO能够增加肺泡氧分压、提高血氧张力、增加氧含量,能够增强血氧弥散作用,继而促进血管新生、创伤修复和骨组织再生。高压可使机体内的栓塞起泡因加压而缩小以重新溶解于血液,且吸入HBO将中性气体取代置换,因而HBO是潜水减压病和其他原因造成的机体栓塞性疾病所致骨坏死的有效治疗方法。应用于股骨头坏死,HBO能够改善骨组织的氧含量,减轻水肿,减小骨内压,改善骨循环。Reis等报告了应用HBO治疗12例SteinbergⅠ期股骨头坏死结果,并于文献报道中未经HBO治疗的相同范围骨坏死的变化情况进行对照研究,结果显示,应用HBO治疗的病例中,81%的病例MRI出现了近似正常的改变,而未经HBO治疗者为17%。HBO治疗方法是,在2.0——2.4个大气压下经面罩吸入100%氧90min,连续100d。
 
  手 术 治 疗
 
  一、减压、坏死骨清除、骨传导和骨诱导材料植入
 
  (一)髓芯减压
 
  股骨头髓芯减压是目前用于治疗早期股骨头坏死的最常用方法。最初,Ficat和Arlet用髓芯穿刺获取组织标本来确定患者是否存在股骨头坏死,后发现此方法可以降低股骨头内增高的骨内压以减轻症状,于是将髓芯减压也用于股骨头坏死的治疗。短期效果为增加股骨头血流、减轻疼痛,且通过钻孔通道的血管长入,促使骨坏死区新生骨的爬行替代。
 
  传统的髓芯减压技术是应用8——10mm的环钻或套管在X线透视监视下插入坏死区。由于钻孔直径较大、有损害股骨头力学强度的缺点,一旦穿透关节对关节软骨的损伤的大。如果钻孔始于转子下或骨干而不是干骺端,所致的应力增加可引起转子下骨折。现代髓芯减压技术较传统髓芯减压技术的安全性更高在2004年ABCO年会上提出小孔径多处髓芯减压概念。有报道应用3mm钻头多次钻孔治疗股骨头坏死取得了较传统髓芯减压技术更理想的治疗效果,且没有传统髓芯减压技术的系列并发症。建议术后至少使用双拐保护性患肢负重6周,在术后12个月内应该避免跑步和跳跃等高冲击性负重,同时进行外展肌锻炼和髋关节功能的康复性训练。
 
  髓芯减压治疗股骨头坏死的历史相对较长,有关临床应用报道也比较多。Smith等复习12篇报道,702髋髓芯减压术后平均随访38个月,采用Pennsylvania大学分期系统评价疗效,结果显示成功率FicatⅠ期78%,FicatⅡ期62%,FicatⅢ期41%。Mont等对42篇报道进行荟萃分析,1206髋接受髓芯减压治疗,819髋接受不同的非手术治疗。结果显示,塌陷前的治疗组获得的满意结果占71%,而非手术治疗组为35%。总的临床成功率是63.5%。许多大宗病例数的文献复习均提出髓芯减压适用于Ⅰ、Ⅱ期早期股骨头坏死病例。一旦出现头塌陷,或需要继续服用激素者,预后很差。
 
  (二)髓芯减压结合骨传导或骨诱导材料植入
 
  髓芯减压可以单独使用,近年来,也不断出现许多改良的方法。如髓芯减压合并不带或带血管的骨移植以增强股骨头的骨形成和预防股骨近端的骨折;也有利用异体骨或自体松质骨,生长因子如骨形态发生蛋白、成纤维生长因子和VEGF,浓聚骨髓单核细胞等经孔道植入坏死病灶内,促进股骨头愈合修复能力。Steinberg等报告应用髓芯减压和骨移植术治疗285例(406髋)股骨头坏死的结果,随访2——14年,并于39例(55髋)非手术治疗结果进行比较。在经历最少2年随访的208例(312髋)中,36% 的病变髋90例(113髋)在平均29个月的随访期中须行关节置换术。其中Ⅰ期中的28%、Ⅱ期中的34%、Ⅲ期中的23%及Ⅳ期中的49%需行髋关节置换术。治疗效果与病变分期有关。
 
  二、结构性支撑与血运重建
 
  (一)骨移植
 
  骨移植被应用于股骨头坏死的治疗,以期提供股骨头结构性支持,防止股骨头在修复期出现塌陷。股骨头坏死骨移植形式多样:既有自体骨移植,也有同种异体骨移植;既有皮质骨移植,也有松质骨移植;既有游离骨移植,也有血管化骨块移植,如游离血管化骨块移植、带蒂血管化骨块移植、带肌蒂血管化骨块移植。虽然骨修复与机械支撑是矛盾的统一体,即一方面,骨修复过程中,股骨头机械强度减弱,而股骨头的机械强度最终有赖于骨修复;另一方面,一定强度的股骨头机械强度是骨修复的必要环境条件,但是,形式多样的骨移植,有的侧重于骨修复与再生,有的侧重于机械支撑防止股骨头塌陷,而血管化的骨移植,以期在维持骨强度的同时,保留移植骨块的活性。
 
  1.血管化骨移植
 
  血管化骨移植期望赖以自身的血供系统,使移植骨块一开始就成为活骨,加强坏死区骨的血供,改善病灶内的血循环环境,为骨修复与重建创造必要的条件。血管化骨移植包括游离带血管蒂骨移植和血管化骼骨移植两种类型,适用于治疗FicatⅡ、Ⅲ期股骨头坏死。已经塌陷的股骨头坏死要恢复股骨头关节面的正常结构和使已经骨折的软骨下骨板得以修复,都不是容易达到的目标。软骨已经发生明显病变的Ⅳ期股骨头坏死,骨移植就不是合适的适应证。
 
  游离带血管蒂的腓骨移植。此方法治疗股骨头坏死的基本原理是:首先对股骨头进行髓芯减压,然后彻底去除坏死骨组织、用新鲜自体松质骨取代,随后用带血管活的腓骨柱职称软骨下骨,实现股骨头的再血管化和成骨。术后患者扶拐行走,患肢不负重6周,3——6个月内部分负重。游离带血管蒂的腓骨移植技术治疗股骨头坏死成功经验多有报道。1995年,Urbaniak等报告103例术后平均随访7年的结果,其中31例最终转为人工关节置换手术治疗。后续的646例术后1——17年的随访结果示预期10年存留率达82%。Urbaniak复习了1979——2000年间1523例游离带血管蒂的腓骨移植资料,术前没有股骨头软骨下骨及关节软骨塌陷的病例,随访6个月——21年示成功率(无后续手术治疗)达91%,而有塌陷的病例成功率为85%。1021(67%)髋出现关节间隙狭窄或严重的退变。
 
  游离带血管的腓骨移植术后血液供应的有效性是决定治疗效果的关键因素之一。血管吻合技术和凝血因素对吻合血管通畅率的影响是一方面,而骨块置放入隧道式的骨床受区后血管蒂的扭曲、紧张和被挤压是影响腓骨移植活性的另一方面。据此,Aldridge与Urbaniak与2008年提出了改良游离血管化腓骨移植术技术,即在腓骨被置入股骨头后血管吻合完成前,术中行动脉显影以确认血管蒂的通畅。同时建议应用计算机导航技术或CT扫描,以确定骨坏死病灶的确切位置,并确保被移植腓骨得到恰当的放置。
 
  尽管游离带血管蒂的腓骨移植已被证明是成功的,但是如此大的手术也存在较高的并发症。首先是与取腓骨相关的并发症,有报道为19%,如运动无力、踝部及小腿部的不适感、以及下肢的感觉障碍。踝关节及下肢痛的发生率随时间推移而增高,术后5年为11.5%;此外,游离腓骨移植后,股骨近端有骨折的潜在危险,与报道其发生率为2.5%。再者,带血管的骨移植改变了股骨颈与颈距区的骨量,可能给日后人工关节置换手术带来困难。
 
  游离带血管的腓骨移植术目前主要针对有症状的股骨头坏死患者,年龄小于50岁,不伴有头塌陷。而对于头已有塌陷的患者是否适用比较有争议,要依据诊断、患者的年龄、病变的程度与进展情况而定。对于年龄小于20岁,有2——3mm头塌陷,且累及髋臼者,可避免行人工关节置换手术,血管化腓骨移植仍然是一个治疗的选择。
 
  带血管蒂骼骨移植包括带旋骼深浅血管的骼骨瓣、带旋骨外血管的骼骨瓣。该方法在骨坏死早期也获得了满意的效果。建议应用于股骨头坏死的FicatⅡ期和Ⅲ期早期。Matsusaki等将带血管蒂骼骨移植结合应用经转子间旋前截骨治疗超过负面2/3的大范围股骨头坏死,在平均50.7个月的随访期内,大部分病例的病变没有进展。因而被作者认为是有前提的股骨头坏死治疗方法。
 
  带肌蒂骨移植治疗股骨头坏死首先由Meyers报告。它被证实应用于FicatⅠ、Ⅱ期股骨头坏死取得满意的效果,而对应于FicatⅢ、Ⅳ期者效果较差。
 
  血管化骨移植的缺点是:术后需要长期卧床;创伤大,术后并发症较多,包括植入血管痉挛、栓塞、髋关节粘连、功能受限及下肢深静脉血栓形成等。
 
  2.非血管化骨移植
 
  非血管化的皮质骨移植最初由Phemister描述为胫骨移植。方法是于头颈部柱状髓芯减压,经减压通道植入取自髂骨、腓骨或胫骨的皮质骨柱,术后保护性患肢负重3——6个月。非血管化的腓骨移植治疗股骨头坏死有不少报道,结果不一。有报道,应用非血管化腓骨移植治疗FicatⅠ、Ⅱ期股骨头坏死,达到90%的优良结果。除了机械支撑外,非血管化皮质骨移植还有对骨坏死区的减压作用,阻断了缺血和骨内高压循环。关于非血管化皮质骨移植的指征尚无一致的观点,小于2mm的股骨头塌陷是推荐的指征之一。
 
  松质骨移植被用于充填骨坏死病灶清除后的骨缺损以期修复骨缺损。松质骨植入股骨头坏死区的途径有经皮质的股骨颈窗口和由Merle d′Aubigne等首先描述的经股骨头关节软骨的“活板门”途径,其后Rosenwasser等又介绍了经头颈交界的“灯泡式”植骨法,减少了对关节软骨的损害。无论“活板门”还是“灯泡式”方法,都需要随机大样本多中心的临床观察以确定其真正疗效。
 
  各种植骨术存在的共同问题:软骨下坏死骨不能得到满意修复,最终塌陷;坏死区新骨替代不全;坏死区关节面未能得到有效支撑。上述因素为保留关节治疗失败的共同原因。
 
  (二)钽棒植入术
 
  由于其材料特征,钽金属被视为理想的股骨头坏死植入支撑物。它有与骨组织相似的弹性模量;可以加工成含80%孔隙率的多孔状,骨长入较快、较多;有较好的生物相容性;可根据需要制作成适合临床应用的各种形状。用于股骨头坏死治疗的多孔钽棒是全部由多孔钽制成的圆柱体:直径10mm,长度70——130mm(以5mm递增),螺纹部分直径14mm、长25mm,用于嵌入外侧股骨皮质,维持假体稳定性,尖部贴靠并支撑软骨下板。具有承担生理负荷能力,与骨有很高的摩擦稳定性。该钽棒于2005年获美国食品与药品管理局(FDA)批准,2008年进入中国。短期临床研究结果显示,应用钽棒植入治疗塌陷前期股骨头坏死获得较好效果。Nadeau等报告了应用多孔钽棒植入治疗15例(18髋)晚期股骨头坏死的治疗结果,其中SteinbergⅢ期3髋,Ⅳ期15髋,平均随访期为23个月。术后12个月成功率为77.8%,总的成功率为44.5%。多孔钽棒植入治疗晚期股骨头坏死术后早期获得令人鼓舞的临床效果。尽管如此,一般认为,钽棒植入治疗股骨头坏死的适应证包括:Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死,且坏死区域不能超过关节面的30%,这样可以确实提供机械支撑并有可能启动坏死后的修复过程,同时又不影响对失败病例进行二期关节置换术。对Ⅲ期以上的股骨头坏死,或者多灶性的Ⅰ、Ⅱ期的股骨头坏死以及全身性病理状态导致的股骨头坏死不适宜应用。
 
  操作应在“C”型臂X线机的透视下正、斜、侧多方向旋转,使假体头端的植入位置贴近负重区软骨下5mm,方向尽量与骨小梁平行,且最大范围占据坏死区,从而最大限度的支撑软骨下板。
 
  术后处理:预防性应用抗生素类药物,抗凝3d,术后3个月避免完全负重。
 
  多孔钽棒的局限性:坏死骨区,宿主骨不能长入钽棒内;软骨下骨板仍难以修复,股骨头塌陷难以避免;钽棒占据坏死区范围有限;打入钽棒的位置偏差(不是正中,而应在前外侧);钽棒仍较细(直径10mm)。
 
  三、截骨术
 
  截骨术被用于将负重区骨坏死病损部分转至非负重区,代之以有正常骨结构支撑的关节软骨承载负荷。除了生物力学的因素外,截骨术还有降低髓内压的作用。截骨主要有经转子旋转截骨和转子间内翻和外翻截骨两种。应根据术前正侧位X线片、CT和MRI仔细评估以决定是否进行截骨和截骨方式,确定旋转或内、外翻移动程度。截骨术最佳的适用对象是没有长期使用糖皮质激素的患者,且没有明显的骨关节改变,没有关节间隙的丢失和髋臼累及者。一般认为,截骨术用于小于45岁、有髋部疼痛、股骨头处于围塌陷期、坏死灶小至中等大小(联合坏死角<200°,髋关节屈曲活动>90°)的股骨头坏死患者,对于有骨代谢疾病和需继续应用化疗或激素的患者不适用。截骨术有手术创伤较大和股骨头发生二次塌陷概率高的缺点。目前,截骨术没有被广泛接受为治疗股骨头坏死的标准方式,其原因是其预后的不确定性,以及失败后会给转人工关节置换术带来困难。
 
  Wanger和Zeller在20世纪60年代首先报告了经转子间旋转截骨。日本医生Schneider等获得平均11年随访,78%的最佳临床结果,FicatⅡ、Ⅲ、Ⅳ 期优良率分别为89%、73%、70%。Schneider等比较了各种截骨法治疗股骨头坏死结果,发现旋转截骨并发症发生率最高(55%)而屈曲截骨结果优于旋转截骨。而在美国没能得到重复结果。手术技术相对容易的内翻与外翻截骨在欧洲应用较为普遍。早年Merle d′Aubigne等报告FicatⅡ、Ⅲ 期患者,优良率达79%。多数学者认为坏死病灶的大小是决定截骨术成败的关键,因此术前对髋关节的影像学评价,判断坏死灶是否可以移出最大负重区尤为重要。
 
  四、细胞治疗
 
  成人MSCs被广泛用于再生医学,具有分化为成纤维细胞、成骨细胞、肌原性细胞、脂肪形成细胞及网状细胞等细胞的潜能,因而对促进骨修复有潜在的治疗作用。
 
  较其他骨修复与骨再生性疾病而言,骨坏死应用MSCs治疗有广泛的适应证。已有研究表明,股骨头坏死涉及股骨近端粗细胞减少。正常情况下,成人股骨头造血骨髓消失,但是股骨干近端红骨髓持续存在。MRI证实,在股骨头坏死患者股骨干近端的红骨髓过早出现脂肪化转变,这也引起髓内血管分布的改变,成为股骨头坏死的易发因素。同时也是骨修复困难的影响因素。这成为植入自体MSCs有效治疗股骨头坏死的理论基础。MSCs移植治疗股骨头坏死的有效性体现在几个方面:(1)提供骨修复赖以利用的具有成骨特性的细胞;(2)植入的骨髓基质细胞分泌促进血管生成的细胞因子,继而导致血管生成增加和相应的成骨效果改善;(3)骨髓中也包含BMP-2,有促进骨修复作用。
 
  有关MSCs移植治疗股骨头坏死有效性及安全性的临床报告结果差别较大,评价方法与标准也不统一。Gangji与Hauzeur对行MSCs治疗股骨头坏死的一组病例行随机临床研究,24周的随访结果显示疼痛水平,Lequesne指数和WOMAC记分均有降低。
 
  自体MSCs移植治疗股骨头坏死的手术已经被标准化,制定了以2×106 的细胞数量植入治疗非损伤性塌陷前期股骨头坏死等指南。建议的手术适应证包括:ARCOⅠ、Ⅱ、ⅢA期A期,年龄≤55岁,无凝血性疾病,无贫血(血红蛋白≥10g/L),白细胞≥4000个/mm3 ,全身及局部无感染灶。MSCs通常经髓芯减压孔道植入股骨头坏死区,是否可以作为其他各种保头手术治疗的有效基础辅助治疗方法有待临床研究。